申请人：（姓名）性别出生年月

身份证（其他有效证件）号�?u>工作单位

住所（联系地址（�u>邮政编码电话

〔（法人或者其他组织）（名称）

住所（联系地址� 邮政编码

法定代表人或者主要负责人（姓名）电话

职务〔�span>

委托代理人：（姓名）电话

被申请人：（名称（�u>

行政复议请求９�u>

、�span>

事实和理由：

、�span>

此致

（行政复议机关名称）

附件９�span>1．申请书副本仼�span>

2．申请人身份证明材料复印仵�span>

3．其他有关材斘�u>仼�span>

4．授权委托书（有委托代理人的（�span>

申请人（签名或者盖章）

（申请行政复议的日期� � � �?span>